Председателю Тобольского городского суда Тюменской области

 

________________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

 

от ______________________________________________________

(Ф.И.О. гражданского служащего, сдавшего подарок

 

________________________________________________________

(подарки), с указанием должности, структурного подразделения, телефона)

 

 

 

 

Заявление о выкупе подарка

 

Извещаю о намерении выкупить подарок (подарки), полученный (полученные) в связи протокольным мероприятием, служебной командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

 

____________________________________________________________________________________________,

(указать место и дату проведения)

 

и сданный на хранение в Тобольский городской суд Тюменской области

                                                                                                                                                             ____________________________________________________________________________  (дата и регистрационный номер уведомления о получении подарка,дата и регистрационный номер акта приема-передачи подарков на хранение)

 

по стоимости, установленной в результате оценки подарка в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об оценочной деятельности.

 

  Наименование подарка Количество предметов

1.  

2.  

3.  

Итого  

 

_____________      _____________________________                 «____»  __________ 20___ г.

   (подпись)                       (расшифровка подписи)

 

Регистрационный номер в журнале регистрации

заявлений о выкупе подарков                   ____________                «____» __________ 20__ г.

 

Лицо,  принявшее заявление о выкупе подарка                   

_______________     ____________________________                   «____» __________ 20__ г.      

     (подпись)                    (расшифровка подписи)