Председателю

Тобольского городского суда Тюменской области

____________________________________________________

от __________________________________________________

(Ф.И.О.)

(наименование должности и структурного

_____________________________________________________

подразделения, телефон)

Заявление

Сообщаю, что я не имею возможности представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих

_______________________________________________________________________________(Ф.И.О. супруги, супруга и (или) несовершеннолетних детей)

____________________________________________________________________________________

в связи с тем, что ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы Комиссия могла сделать вывод о том, что непредставление сведений носит объективный характер)

____________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие дополнительные материалы (в случае наличия):

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указываются дополнительные материалы)

Меры, принятые гражданским служащим по предоставлению указанных сведений:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                                     ______________________________

                                                                       (подпись, фамилии и инициалы)